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Financial Assistance Policy and Application (Solicitud para Asistencia Financiera)

Mountain States Health Alliance recognizes there can be a need for financial assistance with individuals that have limited income in paying hospital bills. Eligibility for financial assistance is based on established criteria and the information contained in the application.

Application for Financial Assistance - English (PDF - Opens in new window)
Financial Assistance Policy (PDF - Opens in new window)
Exhibit A - Limitation of Charges (PDF - Opens in new window)
Exhibit B - Provider Participation List (PDF - Opens in new window)
Plain Language Summary (PDF - Opens in new window)
Infusion and Oral Drugs for Charity - Mountain States Pharmacy (PDF - Opens in new window)
National Poverty Guidelines (PDF - Opens in new window)
Credit and Collection Policy - Patient Accounts (PDF - Opens in new window

Mountain States Health Alliance reconce que puede haber necesidad de asistencia financiera para individuos que tienen ingresos limitados para pagar sus cuentas del hospital. La eligibilidad para asistencia financiera esta basada en el criterio establecido y la informacion contenida en esta solicitud.

Solicitud para Asistencia Financiera - Español (PDF - Su explorador web abrirá una nueva ventana)
Politica de Asistencia Financiera (PDF - Su explorador web abrirá una nueva ventana)
Resumen en términos sencillos (PDF - Su explorador web abrirá una neuva ventana)
Infusión y medicamentos orales para la Caridad - Mountain States Pharmacy (PDF - Su explorador web abrirá una neuva ventana)